プロフィール
メールはこちらから!

お名前:
あなたのメールアドレス:
件名:
本文:

カレンダー
<
>
- - - - - - 1
2 3 4 5 6 78
9 10 11 12 13 1415
16 17 18 19 20 2122
23 24 25 26 27 2829
30 31 - - - - -

全記事

最新記事
月別アーカイブ
アンケート
アンケート
アンケート
アンケート
アンケート
アンケート
アンケート

スポンサーサイト

上記の広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。
新しい記事を書く事で広告が消せます。

誤った造影剤を注入

注射器2



のりのり麻酔科医です。今日ご紹介するのはこのニュースです。

女性研修医が造影剤誤投与、女性患者死亡- MSN産経ニュース

国立国際医療研究センター(東京都新宿区)は18日、レントゲン撮影時に造影剤の誤投与があり、検査入院していた都内の女性患者(78)が死亡したと発表した。整形外科の女性研修医(29)が本来使用してはいけない薬剤を脊髄に投与、ショック性多臓器不全が起きた。センターは重大な医療事故と判断、警視庁牛込署に届けた。


まずはじめに、お亡くなりになられた方のご冥福をお祈りするとともに、ご遺族の皆様に心よりお悔やみ申し上げます。


記事を読む限り、本来髄腔内(脊髄くも膜下腔内)に投与が禁止された薬物を投与したことによって起きた医療事故のようです。

こういった医療事故が起きたとき、原因解明と今後の安全対策が見直されるのはいうまでもありませんが、最も重要なのは「誤投与した医師の責任」で終わらせない事です。


たしかに、誤投与した医師の知識不足も問題ですが、脊髄造影の際に「脊髄造影で使ってはいけない薬剤」が出てきた(あるいは常時手に届くところに置いてある)という「システム」も問題だと思います。


私は麻酔科なので、常に薬剤の「誤投与」と隣り合わせて仕事をしています。


麻酔方法によっては必要なお薬の種類が多く、同じサイズの注射器がいくつもあり、すべて透明な液体だと一見して区別がつきづらいので、注射器にマジックで薬の名前を書いておくだけでは間違えて投与してしまう可能性があります。


そのため、麻酔科医は劇薬や血管内投与してはいけない薬が一目でわかるように、色の違うシールをつける、色の違うペンで大きく印をつける、術前・術中・術後で使う薬を違うプレートに置く、など一種の「システム化」をして誤投与を予防しています。


あらためて、「人間は間違うもの」「ヒューマンエラーが起きる」という前提の危機管理の重要性に気づかされました。


身が引き締まる想いです。    




    いいぜ!人気ブログランキング  もいっちょ、いいぜ!日本ブログ村
関連記事
スポンサーサイト

コメント

Secret

造影剤

久しぶりにお邪魔します。
お元気でしたか??
コリエは、半年おきに、造影剤の検査を二回します。
説明書に稀に死亡すると書いてあったような覚えがありますが、まさかホントに死亡するなんて。。。
ショックです。
コリエがお世話になっている病院は、総合病院ではなく、中規模?な病院です。
病気がわかったとき、病気が稀な事もあり大学病院もしくは総合病院での治療を家族は希望しましたが、先生や看護師さん達が私の事をすぐに覚えてくれたこと、泣き止まない私を抱きしめてくれたことに癒され、手術をお願いしました。
信頼できる病院と思っています。
そんな理由で病院を選ぶ私を、心配する人もいますが、信頼できる人たちにお世話になっている私は運がよかった幸せなんだと思いました。

のりのりさん、改めて大変なお仕事なんだと痛感です。
ムリせずお仕事頑張ってください。

お久しぶりの更新がシリアスな内容だったので、若干からみずらいですが(^_^;)
改めて、のりのりマッチョお久しぶりです😄

新年度になり、先生がお勤めの病院にも研修医がたくさん来てお忙しいのではと察しております。

事故で命を落とされた患者さんとご遺族、また、医療現場で働く者ではない人間からして、検査ごときで命を奪われたらたまったもんじゃない!と怒り心頭なのはもちろんなんですが、しかし同時に、事故を起こしてしまった研修医さんは、この先医師として立ち上がれるのかなあ…と同情したのも確かです。
故意や悪意でなく起こしてしまった事、ましてそれが人の命を奪うという取り返しのつかない大事であれば、加害者も相当気の毒です。

こういう事故を未然に防ぐ為に、コンビニのレジみたく、『一万円札入りまーす‼』的に、
『○○薬、注入しまーす!』とか、周りの医師看護師に聞こえるように言ったらどうですか⁇
きっと周りには大勢のスタッフがいるのでしょうから、ミスがあれば誰かしら指摘できるのではないでしょうか?
最近の病院は、しつこいくらい患者の名前と生年月日を確認するのに、同じくらい声を出して薬の確認もして欲しいです。

のり先生がおっしゃる通り、現場の管理体制にかかっていると思います。
現場は1人ではないので、考えればいくらでもミスを防ぐ方法はあると思います。つまり、チームワークって所でしょうか?

こういったミスが起きない安心できる医療を切に望みます!
のり先生、よろしくお願いします!



「私、失敗しないので」!?

ドラマの中で大門未知子の決め台詞ですが、誰もが人である以上、大なり小なりの失敗経験はあると思います。
でも、医師だけでなく医療従事者は人の生命に直結しているため、ミスは許されない厳しい職業であると、日々認識しなければうっかりは無くならないし、その影にはヒヤリハッとが隠されています。
あってはならない事なのですが、私自身、長く病院で過ごし長期間の通院の中で、薬の取り違いや患者の取り違いetc…病気とは別に身の危険を感じた事が幾度とあります。
子供でも気がつく薬の色の違い…その時に「いつもと違うね」と話せる状態であったからよかったと思い、それではいけないのかもしれないですが、自分自身の身は自分で出来る限り守らなくてはと感じました。

日本のお医者さんはミスがあっても不思議ではないくらいに本当に忙しすぎると、いつも思います。
失敗やミスのリスクが最小限であるように、どんな小さな事例も日本全体で共有して、悲しい遺族を作らないで欲しいです。


(; ̄ー ̄A

先生っ!!珍しく真面目な記事でどうかしちゃったのかと心配しちゃいました。

確かに薬って毒にも薬にもなりますからねぇ。たった一滴入っただけでもアウトですよね…

最近、ヘルパーが訪問先で調理し提供した天ぷらを誤飲して亡くなったニュースがありました。自歯が2,3本ある程度だったとか…天ぷらは7,8㎝あったと。

自歯の欠損があった場合、何らかの工夫をして提供すべきだったと言うことですかね。食べられるから提供してた…では済まされない時代になってきてます。

やはり身近な事故であるために自分自身も気を付けなければいけないと思いますね。

ワイルドDrの所を見ている感じでは必要時以外は出さない。薬のセットはNsがしてDrが吸って注射って感じですかね~

この前、トラムセットが麻薬扱いされた~と話した時に「何で!?」とワイルドは話してましたが過剰反応もよくないしきちんとした使い方はすべきなんですよねぇ。

あまり自分で調整したりしてもいけないですねぇ~

お久しぶりです、こんにちは(*^^*)

医療事故のニュースを私も見て驚きました。
研修医や看護師も人間だからミスはしますよね。でも、患者の命を落とすミス…
その研修医に間違いを指摘するベテラン看護師などは近くに居なかったのでしょうか…
病院には間違いが起きないシステムや、間違いが直ぐに訂正出来る状況作りが大切ですね(;´Д`A

私も新しい職場(病院)に気持ちは慣れてきました。仕事の内容や流れも何と無く分かってきました。
職員の中にも沸点が低過ぎる人や、何でも知りたがり直ぐに噂を流す人…自分なりの要注意人物もチョットずつ分かって来ました。
来年度は看護学校に入学し資格取得までの辛抱と思い、大人しく静かに頑張ろうと思いました(;´Д`A

エラーなくしたい

ヒューマンエラー、こ、怖すぎる…
自分が医者だったらと思うと、怖すぎる…
慣れないことによるミス、慣れによってのミス、対策、訓練、ダブルチェック、その全てをすり抜けるミス。
はい、経験は沢山あります。
医療だったなら。……怖い!!こえーよ!!


こんばんは~( ´ ▽ ` )ノ
久しぶりの更新ですね。

私は5年ぶりに仕事復帰して、だいぶ身体が慣れてきたところです。
幼稚園に通ってる二人の子供は、帰ってきたら疲れて、夕食を食べながら寝ちゃいました(^◇^;)
かわいそうだけど、しょうがないですね。

私の勤めている病院でも、医療事故防止のための、ヒヤリハットの報告書が回ってきてました。
誰にでも間違いは起こるものだから、どうすれば間違えないか みんなで考えないといけませんね。



お気の毒ですねぇ…(涙)

自動車の運転も同じ様な事ですかね?日頃は便利で快適に生活する乗り物ですが、一つ間違えば人を傷付けたり時には死に追いやる事もあります。事故とは故意にして起こるのでは無いなので、加害者も被害者やその家族も辛いと思います。
亡くなられた方はお気の毒としか思いつきません。医師の方も責任と未来への不安で辛いと思います。周りの方が温かく教育、指導してあげて欲しいです。
安全運転、シートベルトと気を締めて!ゴールデンウィークをお過ごし下さい^_-☆

コリエさんへ

>コリエさん
いつもコメントありがとうございます!!お返事遅れてすみません!(泣)

> 久しぶりにお邪魔します。
> お元気でしたか??
> コリエは、半年おきに、造影剤の検査を二回します。
> 説明書に稀に死亡すると書いてあったような覚えがありますが、まさかホントに死亡するなんて。。。
> ショックです。
> コリエがお世話になっている病院は、総合病院ではなく、中規模?な病院です。
> 病気がわかったとき、病気が稀な事もあり大学病院もしくは総合病院での治療を家族は希望しましたが、先生や看護師さん達が私の事をすぐに覚えてくれたこと、泣き止まない私を抱きしめてくれたことに癒され、手術をお願いしました。
> 信頼できる病院と思っています。
> そんな理由で病院を選ぶ私を、心配する人もいますが、信頼できる人たちにお世話になっている私は運がよかった幸せなんだと思いました。
> のりのりさん、改めて大変なお仕事なんだと痛感です。
> ムリせずお仕事頑張ってください。

同列に語ると怒られちゃうかもしれませんが、ボクは歯医者さんが大嫌いで、いつもギリギリにならないといきません(汗)

そんなボクは、信頼している歯医者じゃないとダメなので、車で30分以上かかるんですが、いつもきまったところに行きます。

なので、ボクも「信頼」できるところにかかるのは重要だと思いますよ。

ビビりっ子さんへ

>ビビりっ子さん
いつもコメントありがとうございます!!お返事遅れてすみません!(泣)

> お久しぶりの更新がシリアスな内容だったので、若干からみずらいですが(^_^;)
> 改めて、のりのりマッチョお久しぶりです😄

あらら・・・からみずらくてすみません(汗)

お久しマッチョです♪

> 新年度になり、先生がお勤めの病院にも研修医がたくさん来てお忙しいのではと察しております。
> 事故で命を落とされた患者さんとご遺族、また、医療現場で働く者ではない人間からして、検査ごときで命を奪われたらたまったもんじゃない!と怒り心頭なのはもちろんなんですが、しかし同時に、事故を起こしてしまった研修医さんは、この先医師として立ち上がれるのかなあ…と同情したのも確かです。
> 故意や悪意でなく起こしてしまった事、ましてそれが人の命を奪うという取り返しのつかない大事であれば、加害者も相当気の毒です。
> こういう事故を未然に防ぐ為に、コンビニのレジみたく、『一万円札入りまーす‼』的に、
> 『○○薬、注入しまーす!』とか、周りの医師看護師に聞こえるように言ったらどうですか⁇
> きっと周りには大勢のスタッフがいるのでしょうから、ミスがあれば誰かしら指摘できるのではないでしょうか?
> 最近の病院は、しつこいくらい患者の名前と生年月日を確認するのに、同じくらい声を出して薬の確認もして欲しいです。
> のり先生がおっしゃる通り、現場の管理体制にかかっていると思います。
> 現場は1人ではないので、考えればいくらでもミスを防ぐ方法はあると思います。つまり、チームワークって所でしょうか?
> こういったミスが起きない安心できる医療を切に望みます!
> のり先生、よろしくお願いします!

そうですね。声だし(復唱)も重要ですね!!

これからも、医療事故を未然に防ぐシステムの構築に勤めます。

はっぱさんへ

>はっぱさん
いつもコメントありがとうございます!!お返事遅れてすみません!(泣)

> ドラマの中で大門未知子の決め台詞ですが、誰もが人である以上、大なり小なりの失敗経験はあると思います。
> でも、医師だけでなく医療従事者は人の生命に直結しているため、ミスは許されない厳しい職業であると、日々認識しなければうっかりは無くならないし、その影にはヒヤリハッとが隠されています。
> あってはならない事なのですが、私自身、長く病院で過ごし長期間の通院の中で、薬の取り違いや患者の取り違いetc…病気とは別に身の危険を感じた事が幾度とあります。
> 子供でも気がつく薬の色の違い…その時に「いつもと違うね」と話せる状態であったからよかったと思い、それではいけないのかもしれないですが、自分自身の身は自分で出来る限り守らなくてはと感じました。
>
> 日本のお医者さんはミスがあっても不思議ではないくらいに本当に忙しすぎると、いつも思います。
> 失敗やミスのリスクが最小限であるように、どんな小さな事例も日本全体で共有して、悲しい遺族を作らないで欲しいです。

おっしゃる通りですね。日々緊張感をもって仕事をしています。

今後もミスが起きないようなシステム作りを頑張っていきます。

みみすけさんへ

>みみすけさん
いつもコメントありがとうございます!!お返事遅れてすみません!(泣)

> 先生っ!!珍しく真面目な記事でどうかしちゃったのかと心配しちゃいました。
>
> 確かに薬って毒にも薬にもなりますからねぇ。たった一滴入っただけでもアウトですよね…
>
> 最近、ヘルパーが訪問先で調理し提供した天ぷらを誤飲して亡くなったニュースがありました。自歯が2,3本ある程度だったとか…天ぷらは7,8㎝あったと。
>
> 自歯の欠損があった場合、何らかの工夫をして提供すべきだったと言うことですかね。食べられるから提供してた…では済まされない時代になってきてます。
>
> やはり身近な事故であるために自分自身も気を付けなければいけないと思いますね。
>
> ワイルドDrの所を見ている感じでは必要時以外は出さない。薬のセットはNsがしてDrが吸って注射って感じですかね~
>
> この前、トラムセットが麻薬扱いされた~と話した時に「何で!?」とワイルドは話してましたが過剰反応もよくないしきちんとした使い方はすべきなんですよねぇ。
>
> あまり自分で調整したりしてもいけないですねぇ~

久しぶりにシリアスな題材にしてしましました(汗)

薬は用法、用量を守ってくださいね♪・・・とくにトラムセットは急に止めると退薬症候も心配なので(汗)

友里さんへ

>友里さん
お久しぶりです!!お返事遅れてすみません!(泣)

> お久しぶりです、こんにちは(*^^*)
>
> 医療事故のニュースを私も見て驚きました。
> 研修医や看護師も人間だからミスはしますよね。でも、患者の命を落とすミス…
> その研修医に間違いを指摘するベテラン看護師などは近くに居なかったのでしょうか…
> 病院には間違いが起きないシステムや、間違いが直ぐに訂正出来る状況作りが大切ですね(;´Д`A
>
> 私も新しい職場(病院)に気持ちは慣れてきました。仕事の内容や流れも何と無く分かってきました。
> 職員の中にも沸点が低過ぎる人や、何でも知りたがり直ぐに噂を流す人…自分なりの要注意人物もチョットずつ分かって来ました。
> 来年度は看護学校に入学し資格取得までの辛抱と思い、大人しく静かに頑張ろうと思いました(;´Д`A

そうですね。ミスが起きないようなシステム作りの重要性をあらためて感じました。

新しい環境は何かとやりずらいと思いますが、徐々になれてきたようで安心しました。

勉強も頑張ってくださいね☆

湯豆腐さんへ

>湯豆腐さん
いつもコメントありがとうございます!!お返事遅れてすみません!(泣)

> ヒューマンエラー、こ、怖すぎる…
> 自分が医者だったらと思うと、怖すぎる…
> 慣れないことによるミス、慣れによってのミス、対策、訓練、ダブルチェック、その全てをすり抜けるミス。
> はい、経験は沢山あります。
> 医療だったなら。……怖い!!こえーよ!!

怖いですよね(汗)

個人が気をつけられるのには限界があるとして、間違いが起きないようなシステム作りが重要ですね。

これからも頑張ります☆

はらちんさんへ

>はらちんさん
いつもコメントありがとうございます!!お返事遅れてすみません!(泣)

> こんばんは~( ´ ▽ ` )ノ
> 久しぶりの更新ですね。

ご無沙汰しちゃってすみません(汗)

> 私は5年ぶりに仕事復帰して、だいぶ身体が慣れてきたところです。
> 幼稚園に通ってる二人の子供は、帰ってきたら疲れて、夕食を食べながら寝ちゃいました(^◇^;)
> かわいそうだけど、しょうがないですね。

仕事に子育てなんて、すごいですね(汗)

> 私の勤めている病院でも、医療事故防止のための、ヒヤリハットの報告書が回ってきてました。
> 誰にでも間違いは起こるものだから、どうすれば間違えないか みんなで考えないといけませんね。

はい、そのとおりだと思います。

個人の注意には限界があるので、システム化することが重要ですよね。

小さなことですが、今日もボクは昇圧剤と鎮静薬を同じ大きさの注射器に吸ったので、鎮静薬に目立つようなマークを書きまくりました☆


深雪さんへ

>深雪さん
いつもコメントありがとうございます!!お返事遅れてすみません!(泣)

> 自動車の運転も同じ様な事ですかね?日頃は便利で快適に生活する乗り物ですが、一つ間違えば人を傷付けたり時には死に追いやる事もあります。事故とは故意にして起こるのでは無いなので、加害者も被害者やその家族も辛いと思います。
> 亡くなられた方はお気の毒としか思いつきません。医師の方も責任と未来への不安で辛いと思います。周りの方が温かく教育、指導してあげて欲しいです。
> 安全運転、シートベルトと気を締めて!ゴールデンウィークをお過ごし下さい^_-☆

そうですね。事故を起こしたくて起こす人はいないし・・・。

事故が起こらない環境づくりが一番重要ですね。

No title

自分で注射器につめろ。

きらきら星さんへ

>きらきら星さん
初コメントありがとうございます♪

> 自分で注射器につめろ。

そうですね。自分で薬を吸って準備するのは、間違いを防ぐもっとも簡単で基本的なことですよね!!


承認待ちコメント

このコメントは管理者の承認待ちです

<スポンサーリンク>

decoboko.jp

個人情報について
当ブログでは、日常の麻酔業務に関するエピソード風の記事を多数紹介しています。 個人情報保護の観点から、「事実を元にしたフィクション」としてデフォルメしている部分がありますので、あらかじめご了承ください。
手術が決まった方へ・・・
医師ブログランキング
のりのり麻酔科医のお気に入り記事
カテゴリ
タグリスト

コメント一覧
 
PR
PR
価格.com ブロードバンド
PR
PR
宿・ホテル予約ならじゃらんnet
ボクは「Specialist vent」という商品を使っています。少しムレますが、血液や注射針から足が守れます!
クロックス オンラインショップ

上記広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。新しい記事を書くことで広告を消せます。